Il disturbo da accumulo compulsivo

Nel  DSM 5, il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – si descrive il disturbo da accumulo come:

• A) Persistente difficoltà a gettare o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro valore reale.

• B)Questa difficoltà è legata a un bisogno percepito di conservare gli oggetti e al disagio associato al buttarli via.

• C)La difficoltà di gettare via i propri beni produce un accumulo che congestiona ed ingombra gli spazi vitali e ne compromette sostanzialmente l’uso previsto. Se gli spazi vitali sono sgombri, è solo grazie all’intervento di terze parti (familiari, addetti alle pulizie, autorità).

• D) L’accumulo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (compreso il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).

• E) L’accumulo non è attribuibile ad un’altra condizione medica (ad esempio, trauma cranico, disturbo cerebrovascolare, sindrome di Prader-Willi)

• F) L’accumulo non è meglio giustificato da sintomi di un altro disturbo mentale (per esempio, ossessioni nel DOC, ridotta energia nel disturbo depressivo maggiore, deliri nella schizofrenia o in altri disturbi psicotici, deficit cognitivi nel disturbo neurocognitivo maggiore, interessi ristretti nei disturbi dello spettro autistico)

Specificatore: 

– Con acquisizione eccessiva: se la difficoltà a gettare via i beni è accompagnata da eccessiva acquisizione di oggetti che non sono necessari o per i quali non c’è sufficiente spazio.
– Con insight buono o sufficiente.
– Con insight scarso

Caratteristiche della patologia

• Prevalenza 2-5%c
• L’esordio è precoce (media intorno ai 13 anni), ma si tratta di un disturbo cronico e ingravescente; quindi spesso viene alla luce in tarda età
• Numerose le donne, anche se non ci sono dati certi sulle differenze di genere
• Maggioranza di persone che vive da sola
• PERICOLI: incidenti domestici, ambienti malsani, elevata conflittualità familiare, isolamento sociale
  Ingombro (“sentieri di capra”)
• Comportamento disorganizzato: continuo rimaneggiamento/rimescolamento di oggetti, senza riuscire mai a venirne a capo.

Modello cognitivo-comportamentale (Frost e Steketee)

La qualità del legame che gli accumulatori hanno con i propri oggetti non è diversa rispetto a chi non soffre del disturbo, ma l’intensità del legame con essi e la quantità di cose percepite come necessarie sarebbero notevolmente più elevate. In altri termini:

ASSESSMENT DOMICILIARE

• E’ opportuna una visita domiciliare per effettuare una valutazione (anche a causa dello scarso insight dei pazienti, che quindi non sono attendibili nelle loro descrizioni)
• In alternativa, si possono chiedere delle fotografie degli ambienti domestici, oppure utilizzare la Clutter Image Rating Scale.
• Per un terapeuta “inesperto” la visione di questi ambienti può essere impressionante e suscitare emozioni di disgusto. E’ molto importante non lasciare trasparire tali emozioni per non compromettere la relazione terapeutica: bisogna tener presente che spesso le persone provano intensa vergogna e timore del giudizio, motivi per i quali possono rifiutare la visita domiciliare o non aver permesso a nessuno di entrare per molto tempo.
• Nei paesi anglosassoni esistono specifiche Task Force, che offrono una assistenza specializzata, con personale formato ad avere attenzioni empatiche verso questi pazienti. Nel nostro paese, spesso gli interventi delle autorità (quando inevitabile) possono esporre i pazienti a umiliazione, vergogna, sofferenza.

Valutazione dell’insight e della motivazione

• • Spesso sono scarsi nell’insight e nella motivazione
  • Anosognosia (inconsapevolezza e cecità al disordine)
  • Difensività
  • Non è opportuno fare distinzioni in base al valore degli oggetti accumulati, che riflette più le condizioni economiche che la gravità del problema
  • Molto spesso la motivazione proviene dai familiari o dall’esterno (vicini, etc). E’ importante lavorare sulla motivazione intrinseca e fare in modo che i pazienti entrino in terapia in piena autonomia.

Razionalizzazioni:

• Ma sono oggetti di valore
• Non ho tempo
• Non ho spazio sufficiente
• Posso liberarmene solo se li regalo a qualcuno che ne avrà cura.

Il trattamento CBT

Il trattamento CBT ha il suo focus nell’addestramento ad abilità neuropsicologiche carenti e nella ristrutturazione delle credenze disfunzionali connesse agli oggetti.
Un altro elemento centrale consiste nell’addestrare i pazienti a sopportare di più la sensazione di “buttare via qualcosa di importante”
Il modello di riferimento è quello già presentato di Frost e Steketee.
La letteratura sembra mostrare che il DA risponde meno al trattamento del DOC.
Il trattamento prevede 6 fasi : Assessment, Psicoeducazione e interventi sulla motivazione alla terapia, Skills Training, ERP, ristrutturazione cognitiva, interventi aggiuntivi .

1 Assessment

• Storia di vita
• Storia del problema
• Credenze patogene
• Circoli viziosi di mantenimento

2 Psicoeducazione e interventi sulla motivazione alla terapia

• Illustrazione del modello di Frost e Steketee
• Aumentare la consapevolezza di malattia
• Considerare che si tratta di pazienti a livello di Precontemplazione: lavorare sulla motivazione e sulla possibilità di un cambiamento, Frost sostiene che anche nei casi più gravi esiste una zona sensibile su cui poter intervenire. Si può partire dagli svantaggi che il paziente percepisce (liti con i familiari, problemi economici…)

3 Skills Training

Miglioramento delle capacità connesse ai deficit neuropsicologici:

• Selezionare gli oggetti
• Organizzare gli oggetti
• Problem solving e decision making (come si fa a buttare via? Come tenere gli oggetti in ordine ? Etc…)
• Costruzione di criteri funzionali per favorire le decisioni in merito all’acquisizione di nuovi oggetti

L’addestramento è fatto in studio e in vivo (a casa o nelle situazioni stimolo come ad esempio il centro commerciale), alternando i due setting.

4 ERP

Esposizione a stimoli connessi allo scegliere, buttare, non comprare. Previsto un coach a casa.

• Primo step: preparazione e spiegazione della curva dell’ansia, illustrazione della procedura etc.
• Secondo step: costruzione della gerarchia.
• Terzo step: esposizione in vivo:
  Buttare oggetti
  Organizzare gli oggetti rimasti
  Prevenire l’acquisizione di nuovi oggetti (sessioni di “non shopping”)

Si possono fare sessioni in immaginazione prima dell’esposizione dal vivo. Tenere presente che spesso i pazienti provano TRISTEZZA e non solo ansia, quando devono separarsi dagli oggetti

5 Ristrutturazione cognitiva

Lo scopo è modificare o aumentare la distanza critica da queste credenze. Laddering (freccia discendente) e scenario delle peggiori conseguenze: cosa accadrebbe se lo buttassimo via? Esperimenti comportamentali di verifica: cosa è successo?
Si agisce sulle credenze centrali caratteristiche del DA e legate agli aspetti già esposti nel modello:

• Attaccamento emotivo (identità e valore degli oggetti)
• Responsabilita
• Memoria
• Controllo

Esempi : E una cosa che devo avere? (differenza fra “devo avere” e “voglio avere”).
Quanti oggetti di questo tipo possiedo già? (svantaggi di avere più oggetti dello stesso tipo, “copie”).
E’ importante per me? (scindere l’utilità effettiva personale da quella teorica o per altre persone).
Ho uno specifico piano di utilizzo per quell’oggetto? (Lo uso davvero? E come si può usare?….).
Lo utilizzerò in un arco di tempo ragionevole?

6 Interventi aggiuntivi

• Prevenzione delle ricadute
• Incontri periodici di controllo e mantenimento
• Psicoeducazione con i familiari
• Trattamento farmacologico
• Nella letteratura sono indicati SSRI e SNRI
• Tenere conto della scarsa compliance di questi pazienti, anche a causa del DA: perdono i farmaci nella confusione, o le ricette, o li prendono ad orari sbagliati a causa dei ritmi confusi delle loro giornate
• Biblioterapia: in italiano il libro di Frost e Steketee “TENGO TUTTO”

Da Intervento del 27/06/2020 di ASIPSE al Forum delle scuole di psicoterapia OPL - Dott.ssa Laura Bislenghi.

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“Un caso clinico di accumulo compulsivo”